Beitragszuschuss seit dem 01.01.2009

 

Paragraph:

Nr.:

Eingestellt am:

Geändert am:

Gültig bis:
  § 26 10005 04.03.09 22.06.11  

 Anliegen:

 Die Höhe des Zuschusses bei einer privaten Krankenversicherung richtet sich seit 01.01.2009 nach § 12 Abs. 1c Satz 5 und 6 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Wie ist der Zuschuss zu berechnen, wenn der Kunde Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts bezieht?

 Antwort:

Die privaten Krankenversicherungen (PKV) sind seit dem 01.01.2009 verpflichtet, einen sog. Basistarif anzubieten. Dieser orientiert sich am Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Der Beitrag im Basistarif beträgt 2011 maximal 575,44 € (halbiert: 287,72 €)


Der Zuschuss nach § 26 Abs. 1 Nr. 1 SGB II wird an Personen gezahlt, die in der GKV nicht anderweitig versicherungspflichtig und nicht familienversichert sind. Zu beachten ist, dass

a) der Beitrag im Basistarif nicht in jedem Fall diesem Höchstbeitrag entsprechen muss, da z. B. auch Vorversicherungszeiten bei dessen Höhe eine Rolle spielen können oder
b) der Versicherte einen anderen Beitrag nachweist, weil er keine Versicherung im Basistarif abgeschlossen hat.

Beides muss bei der Berechnung berücksichtigt werden.

Beispiel 1 – Individueller Beitrag ist höher als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif (575,44 €):

· PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 287,72 €

· Individueller Beitrag: 300,00 €
· Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif;
(vgl. § 12 Abs. 1c VAG sowie Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18.01.2011, B 4 AS 108/10 R)
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Beispiel 2 – Individueller Beitrag ist geringer als halbierter (maximaler) Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 200,00 €
Beitrag im Basistarif: 575,44 €

· PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 287,72 €
· Individueller Beitrag: 200,00 €
· Übernommen wird maximal der individuelle Beitrag;
(vgl. § 12 Abs. 1c VAG sowie Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18.01.2011, B 4 AS 108/10 R)

Die PKV ist nicht verpflichtet, den individuellen Beitrag zu halbieren.
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Beispiel 3 – Individueller Beitrag ist höher als halbierter Beitrag im Basistarif:

Nachgewiesener Beitrag (kein Basistarif): 300,00 €
Beitrag im Basistarif: 400,00 €

In diesem Beispiel entspricht der Beitrag im Basistarif der Person nicht dem Höchstbeitrag. Dies ist u.U. möglich, weil bestimmte Vorversicherungszeiten berücksichtigt wurden.

· PKV ist zur Halbierung des Basistarifs verpflichtet: 200,00 €
· Individueller Beitrag: 300,00 €
· Übernommen wird maximal der halbierte Basistarif (hier 200,00 €);
(vgl. § 12 Abs. 1c VAG sowie Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 18.01.2011, B 4 AS 108/10 R)

Der (fiktive) halbierte Beitrag im Basistarif ist geringer als der individuelle Beitrag.

 

Ist der Leistungsberechtigte nicht im Basistarif versichert, kann er durch das Jobcenter nicht verpflichtet werden, in diesen zu wechseln. Bei der Berechnung des Zuschusses ist der Beitrag im Basistarif jedoch zur Berechnung heranzuziehen und daher durch den Leistungsberechtigten nachzuweisen.

 Hinweise:

 Vgl. Hinweise zu § 26 SGB II, Kapitel 2.3 und 2.3.1 sowie Rechengrößen zur Sozialversicherung.
Ersteller: SP II 23 - MSR